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Può la diagnosi delle somatizzazioni rendere possibile la prevenzione del dolore intrattabile?


“Can Addressing Somatisation Prevent Pain from Becoming Intractable?”. EC Psychology and Psychiatry 2.5 (2017): 154-156.

Quando il dolore persiste oltre i tempi di normale guarigione [1], vale a dire, per più di 3-6 mesi, lo si definisce cronico [2]. Il dolore cronico non ha più la funzione di “campanello di allarme” tipica dolore acuto, e richiede quindi un trattamento a sé stante [3]. Il dolore cronico colpisce circa il 20% delle persone in tutto il mondo, e per questo motivo, il suo trattamento dovrebbe ricevere maggiore attenzione come priorità sanitaria globale [4].

Il cosiddetto "dolore intrattabile" è generalmente considerato come uno stato di dolore la cui fonte non può essere rimossa, o che persiste nonostante una lunga storia di vari interventi per controllarlo, compresa la chirurgia, blocchi nervosi, riabilitazione fisica, e l’utilizzo di oppioidi leggeri [5]. Il dolore intrattabile è costante, debilitante e interferisce con la vita quotidiana, e senza un trattamento efficace può rappresentare un notevole onere per il sistema sanitario, prevedibilmente per tutta la vita del paziente. Inoltre, una storia di fallimenti terapeutici associati, spesso porta le persone a manifestare grande disagio emotivo, disadattamento e complicanze psichiatriche [6], che aggravano la disabilità fisica e la sofferenza, e quindi rendono il dolore ancora più difficile da trattare. Ciononostante, un approccio multidisciplinare si è dimostrato efficace nel trattamento del dolore intrattabile [7]. Tuttavia, pochi studi condotti fino ad oggi riportano criteri utili per il dolore intrattabile; Torrance et al. [8] hanno discusso la terminologia "refrattario" in riferimento al dolore neuropatico, e, utilizzando la definizione dello studio internazionale Delphi [9], hanno definito la "refrattarietà" del dolore neuropatico per la ricerca epidemiologica attraverso i seguenti criteri fondamentali: 1) almeno 4 farmaci di nota efficacia nel dolore neuropatico sono stati provati; 2) ognuno di questi farmaci è stato assunto per almeno 3 mesi, o fino a quando gli effetti negativi hanno impedito un adeguato dosaggio o un trattamento continuato; e 3) nonostante questo trattamento, l'intensità del dolore non si è ridotta oltre il 30%, o è rimasta ad un livello di almeno 5 su una scala 0 - 10, e/o continua a contribuire in maniera significativa alla bassa qualità della vita.

Scarsi risultati del trattamento sono stati collegati alla presenza di somatizzazione nel dolore cronico lombare (LB) [10], ed è stata documentata una maggiore associazione tra somatizzazione e dolore in soggetti con LB [11], mal di testa [12], emicrania (HP) [13 ], e fibromialgia (FM) [14]. In effetti, la sovrapposizione delle caratteristiche cliniche e di somatizzazione nella FM è tale che alcuni ricercatori hanno suggerito come la FM sia in realtà un disturbo somatoforme [15]. A questo proposito, uno studio retrospettivo che investigava 758 soggetti con dolore cronico ha riscontrato una stretta relazione tra il dolore intrattabile e le dimensioni della somatizzazione [16], e che la presenza di somatizzazione modifica la percezione del dolore, rendendolo scarsamente controllabile dalle terapie analgesiche comuni. In questo studio il dolore intrattabile è stato definito come il punto d’incontro tra tutti i seguenti criteri: 1) dolore persistente per oltre 6 mesi (dolore cronico); 2) resistenza ad almeno tre comuni trattamenti farmacologici analgesici per il dolore (o due nel caso di farmaci a base di oppioidi); e 3) fallimento di almeno una procedura chirurgica o invasiva (ad esempio: blocco del nervo, infiltrazioni di cortisone, infiltrazione delle faccette articolari, infiltrazione dei trigger points, iniezioni di anestetico locale, ecc), e / o di uno specifico programma di riabilitazione fisica. Cinquecentoventisei dei pazienti giunti al nostro centro di medicina psicosomatica (PMC), nel periodo dal 2002 al 2014, hanno incontrato questi criteri di ammissibilità per il dolore intrattabile, mentre 123 no. Nei pazienti che presentavano questi requisiti, c'è stata una prevalenza di LB (46.57%), mentre la durata del dolore, con intensità maggiore di 7 (su una scala 0-10), è stata in media di 106.13 mesi (SD 129.54). La dimensione di Somatizzazione, misurata tramite il questionario Symptom Checklist-90 (SCL-90) [17], correlava con l'aumento delle dimensioni sensoriale e affettiva del dolore, con l’aumento dell'intensità del dolore, e con una ridotta tolleranza allo stimolo doloroso freddo.

Alti livelli di amplificazione somatica (Somatosensory Amplification Scale; SSAS) [18] sono stati anche correlati con un aumento dell’intensità del dolore e delle sue dimensioni sensoriale ed affettiva, risultati influenzati da caratteristiche di età e sesso. In particolare, si è visto che femmine più anziane tendono a presentare un legame più forte tra amplificazione somatica e percezione del dolore. Oltre a modificare la percezione del dolore, le dimensioni della somatizzazione sono state correlate con una maggior durata del dolore ed una sua maggiore diffusione. Infatti, i nostri dati non ancora pubblicati [16] mostrano una correlazione statisticamente significativa della scala di Somatizzazione dell’SCL-90 sia con la durata del dolore (coefficiente di correlazione di Pearson: cc = 0,274; p <0.05) che con l’aumento del numero di tender points (cc = 0,369; p <0.05). Inoltre, la SSAS ha mostrato una correlazione positiva con questi parametri, che esprimono un peggioramento del dolore (rispettivamente cc = 0,183; p <0.01 e cc = 0.293; p <0.01).

Un risultato secondario sorprendente di questo studio è che le persone che continuano la terapia analgesica tendono a farlo non per migliorare il dolore – infatti essi non segnalano punteggi di dolore più bassi rispetto a chi smette di usare farmaci analgesici – lo fanno invece per ridurre lo stress psicologico e la somatizzazione. Infatti, coloro che continuano l’utilizzo di farmaci analgesici riportano livelli più bassi di ansia, disturbi affettivi e irritabilità [16]. Sembra quindi che le componenti psicologiche del dolore, ed in particolare la somatizzazione, siano fattori rilevanti nella gestione del dolore cronico, e quindi debbano essere affrontati nella sua gestione, in particolare nei casi di soggetti resistenti al trattamento. Per questo motivo sono stati proposti programmi di self-management [19], ma per adesso i loro risultati non sono stati del tutto promettenti. Da qui resta la domanda: al fine di ridurre il carico sui pazienti e sul sistema sanitario, non dovremmo anticipare la valutazione e il trattamento psicologico, forse anche all'insorgenza del dolore cronico, prima che questo diventi intrattabile?

BIBLIOGRAFIA

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5. Tennant F and Hermann L. “Intractable or chronic pain there is a difference”. Western Journal of Medicine 173.5 (2000): 306.

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16. Ciaramella A. “A retrospective observational study investigating the relationship between somatisation and pain perception in subjects with intractable pain”. European Journal of Integrative Medicine 8.4 (2016): 394-401.

17. Derogatis LR. “Symptom Checklist-90-R: Administration, scoring, and procedures manual (3rd ed.)”. Minneapolis, MN: National Computer Systems (1994).

18. Barsky AJ., et al. “The Somatosensory Amplification Scale and its relationship to hypochondriasis”. Journal of Psychiatric Research 24.4 (1990): 323-334.

19. Rod K. “Finding Ways to Lift Barriers to Care for Chronic Pain Patients: Outcomes of Using Internet-Based Self-Management Activities to Reduce Pain and Improve Quality of Life”. Pain Research and Management (2016): 8714785.

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